| 索引号: | xhqrmzf-2026-00254 | 发布机构: | 溪湖区应急局 |
| 信息名称: | 溪湖区火连寨东风湖铁选有限公司“2·23” 一般淹溺事故调查报告 | 主题分类: | 依法行政 |
| 发布日期: | 2026-05-22 | 成文日期: | 2026-05-22 |
| 废止日期: | 文 号: | ||
| 关键词: | 溪湖区火连寨东风湖铁选有限公司“2·23” 一般淹溺事故调查报告 | ||
溪湖区火连寨东风湖铁选有限公司“2·23” 一般淹溺事故调查报告
2026年2月23日10时46分,本溪市东风湖铁选有限公司尾矿清水池发生一起淹溺事故,事故造成挖掘机司机乔X常(男,71岁,本溪市东风湖铁选有限公司挖掘机司机,身份证号2105021954XXXX2411,住址:本溪市平山区桥头办事处台沟村)死亡。
事故发生后,溪湖区应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场,开展紧急处置工作。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,2月24日经溪湖区人民政府批准,由区应急管理局、区总工会、公安局溪湖分局治安大队、区纪委监委共同组成本溪市东风湖铁选有限公司“2·23”一般溺亡事故调查组,事故调查组组长由溪湖区委常委副区长杨X担任,副组长由溪湖区应急管理局局长陈X鑫担任,并聘请有关专家参与,依法对本溪市东风湖铁选有限公司“2·23”一般溺亡事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、查阅有关资料、调查询问有关当事人等,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
一、事故单位情况
本溪市东风湖铁选有限公司位于本溪市溪湖区东风街道办事处三会厂村(工商营业执照地址),使用场地为租赁原东风镇三会厂村原选矿厂场地,为工业用地,建筑面积600平方米,营业执照由本溪市溪湖区市场监督管理局颁发,统一社会信用代码91210503XXXX6848T,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为尹X羽,成立日期为2012年07月18日,经营截止日期2042年07月18日,工商营业执照经营范围:铁选矿;铁精粉销售。公司原有员工11人(含死者乔X常),其中5人为管理人员,其余为生产和辅助岗位员工。厂区主要设备为鄂破机、锤破机、球磨机,铁精粉日产量在150吨左右,原材料铁矿石主要外部采购,货源相对比较稳定,货款采用现金预付方式结算,公司铁精粉年产量为2.4万吨,年产值为2000万元左右。
(一)事故发生单位安全管理情况
本溪市东风湖铁选有限公司安全生产管理工作全面缺失,设有兼职安全管理人员和专职安全员(主要负责人及安全员资格证在有效期但均未年检),均未履行安全生产管理职责;该公司法定代表人、实际控制人、现场负责人均未履行安全生产工作职责;该企业未制定全员安全生产责任制、未制定安全生产规章制度、未制定岗位操作规程、未开展从业人员安全教育培训考试、未开展应急演练、未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;未对冰面作业等高风险作业制定专项方案,未划分警戒区域,未设置防护措施。
(二)行业监管工作落实情况
本溪市东风湖铁选有限公司隶属于溪湖区火连寨街道办事处日常监管。火连寨街道办事处分别于2025年11月6日和2026年2月14日对本溪市东风湖铁选有限公司进行安全检查,对企业工人未带安全帽、杂物堆放、电缆破损等提出整改意见,要求企业在复工复产前报备,但未能及时发现企业安全管理全面缺失的重大问题;未能及时有效落实区应急部门的函告,只通知企业要落实区应急部门提出的隐患问题,未及时督促企业进行整改,开展复查。
(三)事故发生经过
2026年2月23日8时02分,本溪市东风湖铁选有限公司挖掘机司机乔X常(死者)驾驶挖掘机对尾矿清水池进行清掏作业。10时15分,后勤人员隋X丽路过清水池时,发现挖掘机掉入清水池,隋X丽微信告知企业实际控制人刘X鹏挖掘机掉入清水池。10时46分,刘X鹏电话通知工人刘X到清水池查看情况。刘X接到通知后又电话联系其他工人立即赶到事故现场,到达现场后发现乔X常(死者)驾驶的挖掘机驾驶室即将被水淹没。刘X立即用石块将驾驶室后玻璃打碎,将乔X常(死者)拽出,并和其他工人将乔X常(死者)抬到地面。工人刘X对乔X常(死者)进行抢救。10时58分,工人刘X辰拨打120急救电话,11时35分急救人员到达事故现场对乔X常(死者)进行抢救,经现场抢救无效于12时06分宣布乔X常死亡。
(四)事故现场情况
12时11分,溪湖区应急管理局接到事故信息后立即组织人员赶到事故现场,并对现场进行封控,事故现场保存完整。
事故现场位于溪湖区三会场西沟,长宽约为50米深3米的方形沉淀用清水池,清水池边无防护栏杆、无安全警示标识、无冰面作业防护措施等安全设施。事故发生地点位于清水池东侧,事故地点北侧为新掏挖出的尾矿粉(晾干状态,体积约 10m³),沉淀池冰层与池边陆地无明显物理界限,作业区域无安全作业通道、无现场监护人员、无应急救援器材。事故点岸坡处可见挖掘机履带碾压痕迹,痕迹延伸至沉淀池冰面,落水前挖掘机外侧履带已完全处于冰层之上,机身重心偏向冰面一侧。沉淀池东侧冰岸交界区域冰层厚度仅 40mm,沉淀池东侧冰面有不规则破损口,破损边缘呈脆性断裂状,符合重型设备碾压后冰面坍塌的特征,无外力撞击、人为破坏痕迹。事故现场无钢板、枕木等用来分散挖掘机对池边沿岸地面压力的物体。事故发生期间,现场无其他设备及人员。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况:事故造成乔X常(男,71岁,本溪市东风湖铁选有限公司挖掘机司机,身份证号2105021954XXXX2411)死亡。
2.直接经济损失情况:事故造成直接经济损失约120万元(死者伤亡赔偿金、挖掘机掉入清水池后至今无法打捞造成的损失)。损失工作日6000天。
三、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2026年2月23日12时11分溪湖区应急局接到报告东风湖铁选厂发生一起死亡事故。溪湖区应急管理局立即组织人员赶赴现场并初步向溪湖区委、区政府和本溪市应急管理局报告事故情况。到达现场后,溪湖区应急管理局立即封锁现场,并了解事故情况和乔X常(死者)抢救情况。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故现场人员立即向本单位负责人报告;负责人1小时内上报属地县以上安监部门及负有安监职责的部门。”本溪市东风湖铁选有限公司实际控制人刘X鹏10时46分电话通知工人刘X到清水池查看情况,最终上报时间为12时11分,超过1小时上报时间,确认为企业迟报。
(二)事故现场应急处置情况
10时46分刘X接到通知后又电话联系其他工人赶到事故现场,刘X立即用石块将驾驶室后玻璃打碎,将乔X常(死者)拽出,并和其他工人将乔X常(死者)抬到地面。工人刘X对乔X常(死者)进行抢救。
(三)医疗救治和善后情况
工人刘X辰于10时58分拨打120急救电话,11时35分急救人员到达事故现场对乔X常(死者)进行抢救,经抢救无效于12时06分宣布死亡。
事故发生后,本溪市东风湖铁选有限公司12时13分通知乔X常(死者)家属事故情况,并与家属多次协商善后赔偿事宜,但未达成一致意见。
事故调查期间,溪湖区政府及火连寨街道办事处多次召开会议,督促企业做好善后事宜,但本溪市东风湖铁选有限公司与乔X常(死者)家属就善后事宜一直未达成一致意见,本溪市东风湖铁选有限公司至今未做善后工作,死者遗体至今冷冻保存在殡仪馆,乔X常(死者)尸检费用由溪湖区政府垫付。此次事故已产生信访案件,影响恶劣。
本溪市东风湖铁选有限公司“2·23”一般溺亡事故调查组组长、区委常委副区长杨X在专项调度会上强调,涉事企业对遇难者怠于履行相关责任的行为要予以严厉处理,绝不姑息,要严格按照法律标准处置违法违规行为。
四、事故原因及性质
根据现场勘查、调取资料和询问相关人员,排除人为故意破坏、设备设计缺陷、突发自然灾害等因素,初步分析事故原因为:
(一)直接原因:本溪市东风湖铁选有限公司未对冰面作业环境进行风险评估,未采取任何安全防护措施,未对危险作业设置监护人,未对挖掘机司机进行安全培训;沉淀池东侧冰岸交界区域冰层厚度仅 40mm,冰面承载力不足;挖掘机司机乔X常(死者)在作业前及作业过程中未有效确认周边环境,将挖掘机开至冰岸交界区域,导致外侧履带处于冰层之上,冰层在挖掘机自重及作业动载荷作用下发生脆性断裂,造成挖掘机重心偏移,滑落入水,最终导致乔X常(死者)淹溺死亡。
(二)间接原因:本溪市东风湖铁选有限公司安全生产管理全面缺失、作业人员安全素质低下和监管部门的管理不到位是事故发生的间接原因。
一是安全生产管理体系缺失。本溪市东风湖铁选有限公司未制定与生产经营相适应的安全生产规章制度和设备操作规程。安全生产管理人员和安全员未履行安全管理职责,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,安全管理全面缺失。
二是未落实现场安全防护和应急处置技术措施。本溪市东风湖铁选有限公司未在高风险部位设置防护栏杆、安全警示标识,未配备钢板、枕木等载荷分散器材;未制定有效的应急预案;未配备冰面作业应急救援器材(如救生衣、救援绳、浮板等),事故发生后现场无人员开展应急处置,错失最佳救援时机。
三是安全监管方面存在疏漏。火连寨街道办事处监管人员只是浅显检查了安全帽、灭火器、电缆破损等问题,未能及时发现企业安全管理全面缺失的重大问题;未能及时有效落实区应急部门的函告。
(三)事故性质
经调查组认定,本溪市东风湖铁选有限公司“2·23”一般溺亡事故为一般生产安全责任事故。
2026年4月24日中国医科大学司法鉴定中心出具检验文书(中国医大司鉴中心[2026]毒鉴字第FT132号)确认未检出乙醇,未检出乙基葡萄糖醛酸苷,未检出镇静催眠药类,未检出杀鼠剂类,未检出杀虫剂类,未检出抗精神失常药类,未检出抗癫痫药类,未检出毒品类;(中国医大司鉴中心[2026]病鉴字第FA6010号)确认乔X常(死者)系因溺水而死亡。
五、对事故责任单位和责任人的处理建议
(一)事故责任单位处理意见
本溪市东风湖铁选有限公司未建立并落实全员安全生产责任制;未制定符合实际的安全规章制度、操作规程(含挖掘机操作、冰面作业等涉事的关键项目);未落实双重预防机制,未开展隐患排查治理;未开展安全教育培训考核、未制定有效应急救援预案;现场安全管理缺失,安全员配备形同虚设;现场无安全防护、无警示标志、冰面作业无专人监护,未配备救生衣、救援绳、浮板、救生圈等冰面救援器材。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[1]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款[2],《应急管理行政处罚裁量基准》裁量细则第95条B档。建议溪湖区应急管理局依法对本溪市东风湖铁选有限公司处人民币陆拾伍万元罚款的行政处罚。
(二)相关责任人处理意见
1.挖掘机司机乔X常(死者)在作业前及作业过程中未有效确认周边环境,将挖掘机开至冰岸交界区域,导致挖掘机滑落清水池,对事故发生负有直接责任。鉴于乔X常(死者)在事故中死亡,建议免予追究责任。
2.刘X鹏,本溪东风湖铁选有限公司实际控制人,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对本次事故负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[3]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项[4]及《应急管理行政处罚裁量基准》裁量细则第94条A档,建议溪湖区应急管理局对刘X鹏处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。刘X鹏未在1小时内向属地县以上安监部门及负有安监职责的部门报告,确认为迟报,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[5]和 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项[6]及《生产安 全事故罚款处罚规定》
第十一条第一项[7]及《应急管理行政处罚裁量基准》裁量细则第89条A档,建议溪湖区应急管理局对刘X鹏处上一年年收入的60%罚款的行政处罚。
3.尹X羽,本溪市东风湖铁选有限公司法定代表人,长期不在岗,未有效履行安全生产职责,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定[8],建议溪湖区应急管理局对尹X羽处上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
4.郑X熊,本溪市东风湖铁选有限公司股东(持有主要负责人资格证未年检),长期不在岗,未有效履行安全生产职责,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议溪湖区应急管理局对郑X熊处上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
5.刘X夫,本溪市东风湖铁选有限公司实际生产安全负责人,未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;未组织开展本单位安全生产教育和培训;未组织开展危险源辨识和评估;未组织本单位应急救援演练;未开展本单位的安全生产状况检查;未制止和纠正违反操作规程的行为;未对冰面作业制定专项方案,未划分警戒区域,未设置防护措施,未安排监护人员,对本次事故负有主要责任,建议公安机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定[9],依法追究其刑事责任。
6.顾X凤,本溪市东风湖铁选有限公司安全员(持有安全员资格证未年检),未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;未组织开展本单位安全生产教育和培训;未组织开展危险源辨识和评估;未组织本单位应急救援演练;未开展本单位的安全生产状况检查;未制止和纠正违反操作规程的行为;未对冰面作业制定专项方案,未划分警戒区域,未设置防护措施。顾X凤对事故发生负有重要责任,建议公安机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定,依法追究其刑事责任。
7.溪湖区火连寨办事处副主任陈X宏和工作人员庞X祥作为本溪市东风湖铁选有限公司安全生产监管人员,对该企业监管不到位,对本次事故负有监管责任。建议火连寨街道办事处党工委对陈X宏通报批评;建议溪湖区纪委监委对庞X祥依法依纪处置。
六、事故防范措施
(一)本溪市东风湖铁选有限公司要从这起事故中认真吸取教训,举一反三,查找和解决企业安全管理中的漏洞,避免同类事故发生,并采取以下措施:
1.全面梳理安全生产管理漏洞,依法设置安全生产管理机构,配备专职或者兼职安全生产管理人员,建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和各岗位设备操作规程;
2.全面开展从业人员安全生产教育培训,对作业人员进行资质核查,清退无资质作业人员,特别是要开展大型设备作业技能培训和安全技术交底,确保培训考核合格后上岗;对所有作业人员年龄、作业环境及岗位胜任能力进行综合评估,评估合格后方可上岗。
3.建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,对生产经营全过程进行安全风险辨识,制定隐患排查治理清单,明确排查频次、责任人员和整改要求,实现闭环管理;对沉淀池等危险区域设置标准化防护栏杆和安全警示标识;对高风险作业制定专项施工方案,严格落实安全技术措施及现场监护制度。
4.制定针对性的生产安全事故应急救援预案,配备冰面作业、溺水救援等应急救援器材,定期组织从业人员开展应急演练,提升现场应急处置能力。
(二)火连寨街道办事处要深刻吸取本次生产安全事故教训,举一反三、压实监管责任,全面排查整治辖区安全生产隐患,堵塞监管漏洞,切实防范同类事故再次发生。要深刻复盘事故教训,通报事故情况,剖析事故成因,全员警醒、引以为戒。 要对照事故暴露的问题,逐条自查监管责任是否落实、隐患排查是否到位、重点企业是否漏管失控。要完善隐患清单、责任清单、整改清单、销号清单,实行一户一档、一隐患一闭环,限期整改、复查销号,做到不留死角、不漏一处,从严推进隐患整改和闭环管控。坚决杜绝以口头提醒代替检查、以书面告知代替整改、以拖延应付代替闭环销号。
注解:
[1]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;发生生产安全事故,情节特别严重、影响特别恶劣的,应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。[2]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款,事故发生单位对一般事故发生负有责任的,依照下列规定处以罚款:造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或300万元以上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款。[3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定:生产经营单位的主要负责人未履行本法的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十罚款[4] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项规定:事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款(一)发生一般事故的,处上一年年收入40%罚款。[5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定:生产经营单位的主要负责人对安全生产事故隐瞒不报、谎报或者迟报的,依照前款规定处罚。[6]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项规定:事故发生单位主要负责人有下列行为之一的,处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的依法追究刑事责任;(二)迟报或者漏报事故的;[7]《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项:事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的,依照下列规定罚款:(一)事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救,或者在事故调查处理期间擅离职守,或者瞒报、谎报、迟报事故,或者事故发生后逃匿的,处上一年年收入60%至80%的罚款;贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的,处上一年年收入80%至100%的罚款;[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任[9]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款:【重大责任事故罪;强令、组织他人违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。
本溪市东风湖铁选有限公司“2·23”
一般溺亡事故调查组
2026年5月18日

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